厦门市思明康祝门诊部骗保案

省医保局于4月在全省范围内开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。省医保局将以此次集中宣传月活动为契机，分期曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。

2022年第一期部分典型案例具体如下：

2020年4月，厦门市医保局通过医保大数据分析及视频监控，发现厦门思明康祝门诊部存在参保人就诊时间过短、未做诊疗项目等疑似违规特征，涉嫌虚构理疗项目，遂将该线索及相关证据材料移交公安机关进一步侦办。2020年8月，厦门思明康祝门诊部因涉嫌医保违规被厦门市公安局湖里分局立案调查。经查，厦门思明康祝门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金218673元。

依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月13日，厦门湖里区人民法院作出如下判决：胡某山犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。依据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》等相关规定，厦门市医保部门对涉案医疗机构作出如下处理：一是暂停相关违规科室医保服务协议；二是追回违规使用的医保基金218673元；三是对涉案的医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。

厦门集美康城综合门诊部违规案

2021年4月，厦门市医保局通过大数据分析，发现集美康城综合门诊部医保数据存在异常。医保部门通过现场检查相关仪器设备、调取相关材料、对有关人员进行笔录等方式对该门诊部开展现场调查。经查，该门诊部存在违反医疗服务项目价格规范收费、医师医保服务口令外借等违规行为，涉及医保基金464385.26元。

依据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》等相关规定，2021年6月25日，厦门市医保局对集美康城综合门诊部作出如下处理：一是暂停医保服务协议；二是追回违规使用的医保基金464385.26元；三是对所涉医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。

（福建医疗保障）