厦门市杨某某骗保案

2020年6月，厦门市医保部门工作人员通过大数据分析、视频监控调查等方式，发现参保人杨某某及其家人在厦门市多家定点医疗机构虚构理疗项目套取医保基金，涉嫌欺诈骗保。医保部门立刻固定相关证据，并将案件情况及相关证据材料移交公安机关。2021年5月，杨某某因涉嫌欺诈骗保被公安机关抓获。经查，杨某某为牟取非法利益，2019年至2021年1月在厦门市多家门诊部以参保人身份伙同门诊部医生等人，以虚构理疗项目方式骗取医保基金共计人民币101986.1元（其中3873.87元尚未结算）。

依照《中华人民共和国刑法》，2022年5月，经厦门市湖里区人民法院审理，依法判决被告人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币一万元。目前，损失的医保基金98112.23元已全部追回。

漳州市诏安同康医院违规案

2022年4月，漳州市诏安医保局联合县审计局对诏安同康医院开展总额控费专项检查，发现该院在2019年至2022年2月期间，存在超标准收费、过度检查、串换诊疗项目、耗材违规加价等问题，共涉及违规或违约金额368869.61元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.责令该院立即整改；2.追回违规或违约金额；3.中止该院骨科医保结算1个月；4.对该院过度检查、串换诊疗项目、超标准收费的行为予以行政立案，并依法处以行政罚款；5.相关问题线索移交诏安县卫健部门、诏安县市场监管局进一步处理。目前，违约或违规金额368869.61元已追回，行政罚款已全部缴纳。

（福建医疗保障）