“太感谢罗医生了！要是没有他上门帮忙，我们真不知道该怎么办才好！”近日，一通感谢电话打进顺昌县12345便民服务平台，来电家属专门表扬顺昌县总医院郑坊卫生院家庭医生罗友升，为他专业暖心的上门服务“隔空致谢”。

这通电话不仅是对基层医生的认可，更反映出顺昌县破解特殊人群照护难题的实践——通过特殊人群及出院延伸服务闭环管理与“4+N”全民健康医防融合网格化服务体系结合，让健康服务精准送达“最后一公里”。

百岁老人卧床，家庭照护遇难题

几个月前，顺昌县郑坊镇百岁老人黄爷爷不慎摔倒骨折，术后长期卧床，出现排尿困难需定期更换导尿管，骶尾部还形成褥疮。

“我们年纪也大，这些专业护理不会操作，更不敢随便尝试。”家属的焦虑，道出许多特殊家庭的共同困境。

群众的困难就是服务的方向。顺昌县总医院制定《特殊人群及出院延伸服务闭环管理工作方案》，依托“4+N”全民健康医防融合网格化服务体系，建立“精准摸排—建档备案—分层服务—出院衔接—全程管控”的健康保障模式。

黄爷爷的情况被纳入重点服务场景。作为“4+N”服务团队成员，罗友升医生第一时间将老人列入特殊人群重点服务台账，开展“一对一”常态化上门服务。

专业诊疗和耐心陪伴，缓解了老人的痛苦，也消除了家属的焦虑。在持续照护下，黄爷爷的褥疮逐渐愈合，排尿困难得到解决，身体逐步好转。

闭环服务实现重点人群全覆盖

罗友升的服务不是个例。顺昌县总医院已实现对80岁以上独居老人、长期卧床及失能半失能人员等重点对象的全覆盖。

仅在郑坊镇，已为82位特殊困难群众建立专项台账，享受“点单式”精准服务。这一“方案引领、模式支撑、多元协同、闭环运作”的体系，真正让健康服务走进千家万户，提升居民的就医获得感和生活幸福感。