一天下午在心内科导管室，一台预激综合征射频消融手术正在进行，三维标测系统清晰标出了“导致心脏乱跳”的异常传导部位。正当我们开始消融病灶的时候，手术台上的患者忽然说道：“医生，我胸口有点闷。”

手上操作没有停顿，复测血压指标一切正常。我随口问道：“平日里不舒服的时候，是不是也是这种胸闷的感受？”

患者回想片刻：“平时就是这样闷闷的，伴随心慌。每次发作短短数分钟，歇一会自己就缓解了。”

“引发心慌的病灶我们已经找到了，正在消融处理。等异常旁路被阻断之后，这类心慌发作大概率就不会再发作。”我一边操作一边安抚，不到一分钟，消融操作便顺利完成——我们精准找到患者心脏左侧异常旁道靶点，成功完成消融。术后我特意交代患者，第二天还要做一个冠脉增强CT，排查心脏血管的情况。

患者对此十分诧异，疑惑为什么不能明天直接出院。我们为患者解释，胸闷除了心脏乱跳引发的症状，还有可能是冠脉血管病变所致，如今“电路”问题已经解决，还要确认心脏的“供水管道”有没有堵塞。随即询问患者日常是否有吸烟习惯。患者回答：“一天二十来支，酒几乎不喝。”

这句回答让完善冠脉筛查成为必然，毕竟吸烟是冠心病的高危诱因之一。很多有胸闷的朋友在发现心律失常后，常常会很纠结：到底只是心律失常，还是又有冠心病？这两种十分高发的心脏疾病，症状高度重合。一旦只看见心律失常，忽略了冠脉的病变，很容易漏掉冠心病，埋下急性心梗的巨大风险。胸闷从来不是某一种病的专属信号，按照当前冠心病诊疗指南的核心原则，判断时要重点关注这几个关键点：

第一点是搞清楚胸闷发作的特点。如果是单纯心律失常引发的胸闷，发作大多与活动、休息不相关，口服“救心丹”无效果。发作时心电图检查即能找到明确的心律异常信号。就像这位患者，之前已经检查出明确的异常心律证据，说明他的胸闷有一部分来自心律失常。但如果胸闷是在走路、爬楼这类活动后出现，持续好几分钟，休息可缓解，症状轻重和活动强度直接相关，发作时心电图能看到心肌缺血的改变，这就要高度警惕可能是冠心病。

第二点是先排查冠心病的高危因素。临床判断冠心病不只看症状，首先评估危险因素，如年龄超过40岁、长期吸烟、高血压、高血糖、高血脂、熬夜、长期精神压力大、高油高盐饮食、肥胖、酗酒等。

第三点是要注意冠心病的不典型症状。按照指南提示，冠心病的表现远不止胸闷、胸痛，活动后心悸乏力、牙痛、肩膀酸痛、上腹痛、小指发麻……尤其是老年患者、长期糖尿病、瘦小患者，神经敏感度下降，发生心肌缺血时可能完全没有明显痛感，只表现为莫名出汗、浑身发软、没胃口，这类情况最容易被漏诊。不少人误以为是胃病跑错科室，最后才发现是严重的心肌缺血。

第四点是合理选择辅助检查，找出病灶。冠心病不是单靠某一项检查就能确诊，指南明确要求把症状、体征和检查结果结合起来综合判断：常规心电图能捕捉心肌缺血的动态变化，发作时出现异常或是不发作时反而恢复正常的“假性正常化”，都是缺血提示；胸部CT明显的冠脉钙化，也是冠心病的潜在信号；心脏超声看到和冠脉供血区域对应的局部心肌运动减弱，也能为诊断提供帮助。

心血管疾病的症状有时候跟书本上写的不一样，那些看起来不重要的小问题，很可能是心脏发出的求救信号。千万不要忽略、硬扛，及时到医院就诊，让专业医生帮你检查清楚胸闷背后的心律失常和冠心病风险，这才是对心脏负责的正确做法。

（作者：林丽玲 漳州市第二医院 主治医师）