□本报记者 张鸿鹏 见习记者 苏维德

糖尿病管理“关口前移”

“以前，治疗糖尿病要在大医院之间来回奔波，现在社区卫生服务中心就可以看，这样就很方便了。”前不久，家住石狮市湖滨街道、今年70多岁的王老伯高兴地说道。

2020年，石狮市湖滨社区卫生服务中心建立了“一镇一品”慢病管理服务站，率先在全市建设糖尿病前期门诊，并利用互联网医疗，推动辖区糖尿病患者动态管理。

近几年来，糖尿病前期的筛查和防治开始成为全世界糖尿病领域的研究热点。2020年3月，石狮市湖滨社区卫生服务中心糖尿病前期门诊正式成立。

据了解，石狮市湖滨街道地处市中心，辖区常驻居民8.84万人，然而，辖区糖尿病患者建档仅为1929人。有相当一部分糖尿病人群未被诊断。

哪些人群是属于糖尿病前期的高危人群呢？

湖滨社区卫生服务中心负责人吴晖南告诉记者，社区居民体检后，发现血糖值在6mmol/L至7mmol/L之间；或者有糖尿病家族史；或者孕妇孕期糖尿病筛查出有妊娠期糖尿病，在其产后都是中心关注的糖尿病高危人群。针对这些人群，中心每周免费提供规范筛查，确定患者是否有糖尿病。

据糖尿病前期门诊运行数据显示，截止至2020年12月底，共筛查高危患者112人，其中糖尿病前期患者共37人，确诊为糖尿病的共38人，糖尿病综合发现率为83.3%。

吴晖南称，门诊中，发现有一部分患者餐后血糖值已达到糖尿病标准，如果没有前期门诊，这部分人就被漏诊，失去及早获得干预的效果。有一部分糖尿病前期患者经过生活方式或药物干预后，能显著降低发展为糖尿病的风险。

打造e网血糖管理模式

2020年，石狮市湖滨社区卫生服务中心推出了e网血糖管理模式。

该血糖管理网络全系统由居民端、医生端和系统终端构成，居民通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况，数据以异常血糖短信报警和普通信息推送的方式交互至医生端，系统终端再根据血糖情况绘制血糖图谱，实时监测血糖并推送相关信息。

“以前要到医院找医生测血糖，有问题了才去找医生，现在在家测血糖有异常，反而是医生先找我了，真是太贴心了。”作为第一批参与的用户，家住湖滨社区的蔡阿姨称赞道。

70多岁的独居老人王老伯患糖尿病多年，血糖控制不佳。现在，当他血糖太高或者太低，家庭医生会收到危急值报警短信，家庭医生团队会主动电话联系王老伯，及时告知王老伯家属关于患者的情况，并前往患者家中进行救治，防止患者在家中发生危险。

“通过信息技术的应用，对罹患糖尿病的患者进行更加科学、精准和动态的分级管理。”吴晖南表示。

对接高端资源，获得专业支撑

要实现血糖闭环健康管理，不仅需要信息技术的支持，更需要一支完整的家庭医生队伍。

对此，湖滨社区卫生服务中心紧密对接国家级及省级医疗资源，为湖滨糖尿病/糖尿病前期管理有效提供技术支撑。承接国家科技部“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点项目的部分研究，对接国家糖尿病专家对社区糖尿病管理进行科学的顶层设计。

此外，中心还开设健康教育师资培训班，培养具有资质的慢病健康教育指导技能的健康管理师。通过开设全年培训班，提高面向居民的健康教育指导的质量，将慢病宣教工作落到实处，让家庭医生能够专心地开展诊疗，放心地把健康宣教工作交给健康管理师。

值得一提的是，中心还通过“家庭医生签约+志愿服务”打通群众健康的“最后一公里”，加强对未病先防概念的宣传入户。

吴晖南表示，想发现糖尿病人群，不再是过去的苦苦追寻，而是立足大本营，做好筛查体检服务，越来越多的群众来到糖尿病前期门诊。

未来，中心将持续发展“互联网+”智慧血糖管理系统等先进技术手段，推动湖滨辖区医疗的数字化、移动化、大数据化，提升湖滨辖区居民的血糖管理水平。