距离县城17公里的宁化县济村乡洋地村，住着一位66岁的李婆婆，她患高血压、糖尿病多年，长期伴有头晕头痛，血压和血糖控制一直不太理想。常年在外务工的家人十分担心她，“怕她一个人在家，晕倒都没人知道”。

洋地村卫生所在逐户对村域内35岁及以上常住高危人群的“一户一表”免费筛查中，了解到李婆婆的情况，将她纳入管理。村医定期上门入户测量血压血糖数据，通过物联网的血压计和血糖仪实时上传至县域健康管护监控平台，分管负责医师在线监管，对控制不稳定的病人进行转诊，由县级医师接收并干预处理。

县级管理员每天收集县域健康管护监控平台上“血压≥180/110mmHg、血糖≥20mmol/L或≤3.9mmol/L”这类高危（红标）的患者信息，反馈给包片专科医生，由专科医生负责对患者进行药物调整、健康指导、饮食和运动的指导。血压血糖稳定后，通过管理平台下转至乡村两级，形成“蓝标（正常）在村级、黄标（轻中度）在乡级、红标（高危）在县级”分类分标分级分片精细化、个性化、动态化管理的模式。

在这一闭环管理下，李婆婆的血压、血糖控制得比较稳定，家人也放心多了。

宁化县总医院负责人告诉记者，多年的努力下，总医院成立了县级4大慢性病管理中心，即高血压病管理中心、2型糖尿病管理中心、严重精神障碍患者管理中心、结核病管理中心，形成了“1+1+1”家庭医生签约模式，目前已组建221支由县级专家与乡级医生、村级医生组成“1+1+1”慢病团队。

截至2021年，全县已管理高血压患者16636人、糖尿病患者5235人、结核病患者84人、严重精神障碍患者1114人，规范管理率均达92%以上。