从一个项目到政府行为

筛查出人群是第一步，更关键的是，要把这部分病人管理起来。

在湖滨中心，确定处于糖尿病前期后，这部分病人会被纳入管理，完善糖化血红蛋白、血、尿常规、肝肾功能、血脂等检查。

医护还会通过微信群，进行健康宣教及生活方式指导。每季度复查一次糖化血红蛋白，每年复查一次OGTT。

糖尿病前期干预一年的费用，将近700元。这些全都是免费的。

被筛查出确诊为糖尿病的人群，则是通过引入智慧系统，居民通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况后，数据会以异常血糖短信报警和普通信息推送的形式交送至医生端。

糖前门诊也带动了糖尿病管理的达标率——2020年10月，湖滨中心提前完成当年的老年人体检任务数。根据数据，当年的糖尿病规范管理人数由2019年的1210人提高到1696人，规管率提升36.52%。

2021年4月，石狮市卫健局牵头在全市推广糖尿病前期门诊。

截至2022年4月30日，全市共筛查495人，其中糖尿病前期205人，糖尿病患者205人。截至目前，已有16人满1年，OGTT筛查显示，2~3个人实现逆转，10余人持平，2人病情有所发展。

寻路糖前管理

必须指出的是，国内针对糖尿病前期的管理仍处在摸索阶段。

2020年，国内才发布首个糖尿病前期干预的专家共识，相关的规范指南尚未出台。一位内分泌专科医生告诉记者，由于药物副作用及经济因素阻挡了药物干预，因此，对于较低风险人群，一般建议通过非药物干预，来控制糖尿病前期患者的血糖。

目前，由于缺乏系统的健康管理手段，中心的糖前微信群里的宣教，更多是医护单方面在群发科普知识，病人对此的评价大多是“不痛不痒”，日常管理主要依靠自律。

病人之间也存在个体差异。但并不是所有人都有见过糖尿病并发症的经历。糖前人群甚至不能被称为“病人”，糖前相关指标仅仅是一个指标，而非临床结局，所以，他们做健康管理的需求并不迫切。

目前，湖滨中心正邀请福建中医药大学附属第三人民医院治未病科主任医师陈淑娇团队，参与到中心的糖前人群管理当中。双方正在拟定控糖计划，通过调整体质状态、饮食、运动、健康教育等方面，形成系统的管理方案。

在采访中，大部分受访者也表达了对个性化、多途径、长期稳定且专业指导的需求。一位居民坦言：“我也听过一些讲座，太复杂，一份有多少热卡，什么含糖指数，我还是不知怎么吃，是不是无糖饼干和全麦面包就可以多吃点？告诉我哪些能吃哪些不能吃就行。”

“这些，更多的是要依靠个性化的健康宣教。”陈淑娇说，“你不能要求这部分病人天天来社区，更多要依靠线上宣教，做居家健康干预。我们要做的，包括定时评估健康状况，为患者提供个体化的服务内容，满足不同层次、不同年龄的不同健康需求。”

政府推动，社会力量汇入

糖前门诊在石狮9个社区推广后，一些问题也凸显出来。

第一个就是检验送检、结果反馈不顺畅的问题。因为课题原因，不能走医院原有的检验系统或者第三方送检，需要专人送至总院检验对接，并在结果出来以后，打印报告反馈。推广到9家后，这个问题就更复杂了——病人从检查到获知检查结果，至少要一周时间。

而要解决问题，信息化的参与不可或缺。吴晖南说，目前，中心正在与科技公司对接，计划将送检、信息收集、档案管理、数据统计等纳入信息化建设，将人力从琐碎的工作中解放出来，提高筛查效率。

此外，更现实的问题是，糖尿病前期门诊，课题只覆盖筛查方面的费用，不支付人力成本，何以为继？

在这方面，团队也一直在寻找经费支持。

2022年，石狮市委把强化“两病”（高血压、糖尿病）前期干预，推动实现“两病”发病率和医保资金使用效率“一降一升”，全面创建国家“两病”门诊用药保障示范城市样板县，作为深化医改的重要任务之一，纳入到象征着全年最重要任务的1号文件——“2022年重点特色改革项目清单”中。

政府的重视，也给项目指导老师之一、北京大学第三医院内分泌科副教授杨进留下很深的印象。杨进说，除了石狮，项目也在石景山、首钢等地开展，但石狮是推广得最好的基层地方。这首先要归功于医务工作者的主动作为，其次是市卫健委、医保局的重视，为工作的顺利开展增添了不少动力。

政府的重视，也能汇聚民间力量。今年6月，一位爱心人士捐赠300万元，在石狮市慈善总会设立“得一”慈善健康基金，用于支持全市高血压、糖尿病前期筛查项目。

项目将在加强石狮“两病”等慢性病高危人群早期筛查、健康宣教、健康管理，“两病”前期管理所必需的软硬件建设，培养基层“两病”诊疗健康管理团队等方面提供更多资金支持。远期，基金或将支持建设数个基层“两病”管理服务站，惠及更多“两病”前期人群。

“局部的成效是很快的，大范围的成效需要更多政策、专家团队、社会力量的支持。”吴晖南说。