健康的血管就好比一条高速公路，而流畅丰富的血供好比整齐有序的车流。但随着年龄的增大、生活不良习惯及外伤等情况影响下，这条公路可能就会发生堵塞或者故障。

一旦发生堵塞，疏通就变得很重要。

所有情况下疏通后血管的情况都能好转吗？答案是否定的，有时候，恢复血供反而加重损伤，甚至死亡。

人体大脑、心脏、肢体、肾脏、小肠等器官在急性血管栓塞、血栓形成、血管创伤、血管夹层等情况下容易发生急性缺血，从而导致脑梗塞、心肌梗死、肢体缺血坏死、肾损伤等相应的靶器官功能障碍。

在缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆损伤的现象，称为缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤可继发于像心肌梗死、缺血性脑卒中、急性肾衰竭、创伤等病理过程。心梗缺血再灌注表现为心律失常、心肌缺血；缺血性脑卒中表现为神经功能的破坏，甚至残疾；在地震、坍塌、车祸、矿难等救援现场，伤员得到了有效救治，在肢体挤压解除后存活，但他们常常得面临第二次死亡高峰，就是这个原因。由于我们肢体长时间的挤压导致肌肉坏死，当挤压解除后，全身毒性反应引起代谢性酸中毒、高钾血症、急性肾衰竭等危及生命。

缺血再灌注损伤的发生机制主要有哪些？

（1）自由基的作用：阻塞血管再通，局部生成大量性质活泼的氧自由基，具有强氧化性，导致组织损伤。

（2）钙超载的作用：各种原因引起的细胞内钙含量异常增多，影响细胞离子通道转运，并导致细胞结构损伤、功能代谢障碍，严重时可造成细胞死亡。

（3）白细胞的作用：血液中的白细胞和管壁的内皮细胞黏附引起小血管栓塞，引起微循环障碍；在血管再通后，大量的炎症细胞将释放致炎物质，导致周围组织损伤。

导致缺血再灌注损伤容易发生的几个主要因素有以下：

（1）急性缺血4~6小时以后才恢复血流；

（2）侧枝循环未完全建立；

（3）血钠、钙、钾浓度增高；

（4）心、肾功能不全。

在临床上如何防治预防缺血再灌注损伤呢？

（1）充分了解基础疾病，做好术前的预处理。手术前，我们应该予以控制好基础疾病，比如抗血小板凝集和他汀类的使用来减少缺血风险；使用抗氧化剂或自由基清除剂减少氧化损伤等。

（2）缩短缺血时间，尽早恢复血流，控制灌流的血流量及温度。例如，当下肢血管堵塞范围广、血管开通难度大、耗时长时，我们可以采用分期手术控制灌流血流量。先开通一些动脉主干，恢复肢体部分血供，通过侧枝循环的建立维持肢体远端的供血，待全身情况改善后再行确定性的再灌注手术，以减轻缺血再灌注损伤对机体的影响。

（3）对于相应脏器的缺血再灌注损伤，予以对因治疗；在急性肾缺血引起再灌注损伤时，会出现急性肾损害，少尿、甚至无尿症状，恶性高血压，应该予以保护肾脏、改善肾功能、扩容和控制血压及血液透析等器官支持治疗；当缺血性脑卒中引起再灌注损伤时常出现脑水肿、颅内压高，应予以脱水、降颅内压治疗等。

（4）对于急性肢体缺血的病人，应该通过观察皮肤颜色，触摸动脉搏动、皮温变化，询问肢体感觉和运动改善情况来评估是否出现再灌注损伤。同时，对于在通血管后出现的肢体肿胀持续加重、张力增高、疼痛加剧、动脉搏动减弱或消失的时候，应考虑骨筋膜室综合征，并尽早行骨筋膜室切开减压。

下肢缺血时间长且严重时，产生横纹肌溶解，会出现电解质紊乱、肾脏等重要脏器功能受损，即肌病肾病代谢综合征，此时如果患者肌肉坏死已经不可逆转，产生的毒素危及患者生命时，应考虑“截肢保命”。

（作者：林奕辰1 李先涛2 单位：福建医科大学附属第一医院1 血管外科 主治医师；复旦大学附属华山医院福建医院2 血管外科 主治医师）