“大数据智能监管除了对海量医保结算数据进行追溯和分析外，还能推动监管端口前移到事前和事中，对医保基金使用行为进行实时动态跟踪，实现智能监控常态化。”福建省医保局稽查处处长魏丹琦介绍说。

事前提醒，是针对定点医疗机构的落地应用，可以实现对疑似违规医药服务行为的实时提醒。

“如参保人为男性却开出孕激素检查，小儿就诊开出成人药时，医疗机构端会跳出提醒，督促定点医疗机构自查自纠。”福建省医保局稽核工作人员张丹萍表示。

事中审核，即上线T+1审核功能，医疗机构上传的医保结算数据在结算次日即进行智能审核规则筛查，定点医疗机构可登录监管子系统实时查询T+1疑点信息，及时对违规行为予以干预、纠正。

每个月初，上个月的医保结算数据就会汇集到医保经办机构，记者在福建省医保中心稽核科看到，仅2024年2月份，福建省本级医保结算数据就高达41万条。

“海量数据由省医保局负责稽核的工作人员根据大数据平台规则筛查找出有问题的数据后，再逐一复检，完善事后监督闭环。”张丹萍介绍。

2023年以来，省本级借助大数据分析开展了分解住院、医学影像、血液净化、检验检查和医用耗材等领域的专项审核工作，累计拒付或追回违规费用216.12万元。

智能监管系统构成了“天网”，还需要医保基金监管队伍这支“地面部队”深入现场检查，形成线上线下监管合力。

“大数据筛查相当于现场检查‘导航’。比如甲医院只有100张床位，但每天出入院人数明显高于100人，可能存在降低医疗服务标准。再比如乙医院采购某耗材300份，但使用却达到了500份，可能存在虚记收费。检查人员到现场就分别在对两个医院的诊疗行为、耗材数量核对上着重发力，查实违规问题。”王冰凌介绍。

值得一提的是，福建省医保局积极探索创新“5G+飞检”数据保障模式，依托5G通信技术，开通一条以无线安全保密方式接入医保专网的通信链路，实现医保监管数据不落地访问，堵住外带数据泄露的安全隐患，为现场检查组提供医保专业知识、5G专网支持、医保数据提取等服务，构建“现场+远程”全域监管网络。

仅2023年，全省共现场检查定点医药机构1.3万余家，行政处罚337家、41人，移交司法机关10家、109人，移交纪检监察机关8家、4人，破获1起跨省药品倒卖特大骗保案。