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“数据跑路代替群众跑腿” 依托三重机制

一是主动预警,参保人累计医疗费用达标时,系统自动发短信,变“被动申请”为“主动服务”;

二是精简材料,参保人仅需要上传住院发票即可申请,医保数据由平台调取,还为老年人开通线下网点协助服务,工作人员可引导他们使用“惠闽宝”微信公众号进行理赔;

三是智能审核,系统依据医保就诊记录预估赔付金额,判定是否符合“单件<1万元、累计实赔<10万元”的快赔标准,兼顾效率与合规。

业内专家指出,小额快赔的价值不止于“快”,更在重构补充医保服务逻辑。过去商业保险与基本医保相对独立,针对惠闽宝理赔所需要的信息和资料,参保人需在两个系统分别获取、提交理赔信息资料,常因信息缺失或不匹配反复奔波,服务周期长。

如今数据互通,实现“医保结算”到“保险理赔”无缝衔接,提升了理赔的“质”与“效”,优化了用户体验,这是多层次医保体系协同发展的关键一步。

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