□本报记者 廖小勇

11月13日上午，厦门大学附属第一医院举行“全程管理中心”揭牌仪式，标志着该院率先在省内成立了实体化运作的医疗领域全程管理中心。

中心率先探索构建覆盖“防、诊、治、康、管”一体化的整合型健康服务新体系，致力于为患者提供从院前到院后、线上到线下、个体到家庭的全生命周期健康管理。

从“疾病治疗”到“健康管理”

医疗服务模式创新升级

长期以来，传统医疗体系聚焦于“疾病治疗”，患者出院后缺乏系统管理，导致术后康复效果不佳、再入院率高、医疗资源浪费等问题。

面对人口老龄化加速和慢性病负担日益加重的双重挑战，厦门大学附属第一医院积极响应《“健康中国2030”规划纲要》和厦门市医改部署，率先成立全程管理中心，推动医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型。

厦门大学附属第一医院张福星院长介绍，中心依托国内领先的AI+全病程管理平台，打通医院HIS等核心系统，实现健康档案统一、智能预警、远程监测、个性化宣教等功能一体化。

首批试点覆盖高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤术后、孕产妇、关节损伤术后康复等重点人群，并在减重中心、甲状腺中心、产科、心内科、骨运动医学科等科室落地实施。

“3+N”团队+契约式服务

让健康管理有温度、有精度

据了解，每位签约患者将获得由“主管医师+健康管家+个案管理师”组成的专属“3+N”多学科管理团队（N包括营养师、药师、康复师、心理师等）量身定制的涵盖饮食、用药、运动、心理等维度的健康管理处方。

患者离院后，团队通过全病程管理平台持续跟踪干预，结合可穿戴设备（如血压计、胎心监护仪）实现远程动态监测，并在必要时快速转诊或安排复诊。

“就好比甲状腺术后患者，我们会联合中医师进行体质辨识，制定40天甚至更长期的康复方案，”张福星院长举例道，“管理团队会严格按照这个方案进行每日的跟进管理和线上咨询，医生也会根据患者的真实情况动态调整康复方案——真正实现‘人在家中坐，医护在身边’。”

启动会上，试点科室的首批用户进行了签约体验。孕妈李女士是其中之一。针对李女士的情况，由产科负责人周颖牵头的管理团队将为她提供8个月的孕期“护航”，从孕期产检提醒、线上咨询、医技预约、血糖管理、心理关爱，到产检陪诊、产后盆底康复，再到42天复查数据整合，全程无缝衔接。

据悉，医院将把模式逐步推广至更多病种与科室，力争满足更多百姓的健康需求，为福建省，也为全国公立医院改革提供了可复制、可推广的实践样本。