□本报记者 陈坤
“没想到有护士全程陪我看病、做检查，当天就住进了病房！”回想起不久前在福鼎市医院的转诊经历，家住福鼎海天广场的杨大伯仍感慨不已。这份安心，源于该院创新推出的“双向转诊一对一专属服务”。
今年9月，福鼎市医院挂牌成立双向转诊办公室，配备专职“转诊管家”，创新为基层转诊患者提供“全程管理”式服务。此举让患者从基层医疗机构直接对接医院诊室或病区，不仅减少了重复挂号与排队等候时间，也让基层群众就医更有安全感。
推进分级诊疗是深化医药卫生体制改革的重要举措，而顺畅的双向转诊机制是打通分级诊疗“最后一公里”的关键。2025年10月24日，在中共中央新闻发布会上，国家卫健委主任雷海潮肯定三明医改经验，强调要坚持因地制宜推进改革、为群众提供适宜服务。福鼎市医院的“转诊管家”服务，正是顺应改革不断深化的节奏，以可持续的路径推动医改红利持续惠及基层群众的生动实践。
“小问题可能成为群众就医的堵点、难点”
作为县域省级区域医疗中心，福鼎市医院承担着全市60多万人口的诊疗重任。服务半径大、人口分布散的实际情况，给连续医疗服务带来不小挑战。
新院区的启用，则让原有的转诊衔接问题更加凸显。
2024年，福鼎市医院整体搬迁至建筑面积达22万平方米的百胜院区。新院区规模大、科室全，尽管每个区域都配备了导诊人员和志愿者，但区域之间的服务衔接仍存在“真空地带”。不少从基层上转的患者对就医流程不熟悉，尚未抵达医院便已感到困惑——找专家、查路线、预约检查，每一步都需自行摸索，遇到突发情况更是无所适从。
“影响群众就医连续性的，往往是一些看似不起眼的小问题。若不及时理顺，就会成为堵点和难点。”在门诊工作梳理会上，院长施进宝一语中的。他鼓励门诊部坚持问题导向，精准破解转诊患者“无人管”“不会办”“怕突发”三大痛点，帮助患者实现有序、便捷就医。
经验丰富的护士担任“转诊管家”
此前，依托宁德市全民健康信息平台，全市已实现医疗信息系统互联互通。如何将信息联通的优势切实转化为基层患者可感可及的就医便利？
借助平台自带的双向转诊模块，门诊部提出“专人专职跟进基层转诊”方案，并选派经验丰富、责任心强、应急能力突出的全科医学科主管护师张晓红担任专职“转诊管家”。
自此，张晓红的工作形成了固定节奏：每天上班第一件事，就是登录宁德市全民健康信息平台，逐条查看基层分院推送的转诊信息，详细记录患者基础病情、转诊原因、基层首诊医生建议等关键内容；随后同步联系患者与基层首诊医生，在双向核实病情后，根据病情的紧急程度精准预约相应科室就诊时间，避免患者盲目等待。
此后，她便全程陪同转诊患者，保驾护航。
上月，杨大伯（化名）在福鼎市第二医院体检时，被发现心脏增大并伴有急性心包炎，基层医生立即启动转诊程序，建议其前往福鼎市医院进一步明确诊断。接到转诊信息的张晓红第一时间联系杨大伯，建议尽快来院复查，并提前为其预约好心内科副主任医师廖婉玲的号源，同时在电话中清楚告之就诊时间、科室位置及所需携带的检查报告。
杨大伯到院后，张晓红陪同他完成了心脏彩超检查。即将进行心电图检查时，彩超结果显示其存在大量心包积液，疑似心包填塞，随时可能引发心脏骤停、呼吸衰竭，危及生命。
“请立即安排病人返回，尽快住院！”接到廖婉玲医生的电话后，张晓红一边密切关注杨大伯的状态，防范病情恶化，一边迅速联系患者家属，说明病情及紧急住院的必要性。在心内科医生的高效协同下，杨大伯当天顺利入院治疗，经专业救治最终转危为安。
“我的病情被全程管理，安心多了！”
全流程的陪护，不仅为转诊患者带来了实实在在的就医便利，也间接增强了患者的健康自我管理意识。
不久前，62岁的老张因血糖控制不佳上转就医，被诊断为慢性肾脏病4期，肌酐值达200μmol/L，病情复杂需定期复查。由于不熟悉手机预约挂号，每月他都会准时致电张晓红协助预约门诊号源，按时复诊取药。经过三个月的规范治疗，老张的病情逐渐趋于稳定。
“我的病情一直被‘管着’，心里踏实多了！”老张这样说。
“以往上转患者需自行奔走流程，部分患者甚至需多次往返。如今有了专人一对一服务，常规检查当天即可完成，需住院的患者也能当天入住。”福鼎市医院门诊部副主任李海英介绍，为加强上下联动，医院还与各基层分院建立了转诊沟通群，实现患者病情信息实时共享。
依托紧密型医共体建设，这项“一对一”转诊服务已覆盖全市18家基层卫生院和社区卫生服务站。数据显示，截至今年12月初，医院累计接收基层上转患者477人，转诊效率与患者满意度同步提升。
“看似琐碎的日常工作，却能让群众就医更有安全感。小岗位，也有大责任！”张晓红深有感触地说。
值得一提的是，福鼎市医院的转诊服务不仅注重“上转”，更着力打通“下转”闭环。对于病情稳定、适合基层康复的患者，科室医生会对接双向转诊办公室，由办公室与基层分院沟通病情，协助做好接收准备；基层分院若在患者后续诊疗、护理中遇到问题，也可直接向上级医院医护人员咨询。医院还制定了双向转诊绩效考核方案，每年安排专项绩效激励基层医疗机构接收下转患者。
“患者的需求始终是我们工作的出发点和落脚点。”施进宝院长表示，下一步，医院将通过下乡巡诊、医师定点帮扶等方式，持续加强基层服务能力建设；同时进一步做实做细下转服务，推动基层患者从“不敢转、不会转”转向“愿意转、转得顺”，为实现“小病在基层、大病有保障”的医改目标夯实基础。