像陈姐一样的，还有今年75岁的江大爷。他是一名高龄慢性阻塞性肺疾病患者，一个多月前，因停药半个月突发呼吸困难，被送进清流县总医院抢救。住院期间，疾病管理中心在对江大爷进行疾病管理评估时，详细记录了江大爷的病情档案，出院后每半个月都会对江大爷随访，提醒他按时复诊拿药，并给予用药及健康指导。

每半个月的健康提醒，就像一个“小闹钟”，疾病管理师们定期管理着江大爷的健康。目前，江大爷服药规律，病情稳定，疾病管理初见成效。

在清流县总医院疾病管理中心，江大爷握着疾病管理师陈丽珍的手感激地说：“上了年纪，记性不好容易忘事，多亏有你们定期提醒，我现在按时服药，身体好了，谢谢你们！”

而对于疾病管理师来说，这项工作也让他们再次感受到职业带来的成就感和满足感。

从拨通患者电话到随访结束，疾病管理师魏月梅的脸上一直带着微笑。

院后随访主要是以电话沟通为主，疾病管理师在“聊天”中发现并纠正患者的不良生活方式，这样可以减少疾病的发生，或者延缓病情的发展。同时，疾病管理师根据饮食处方、睡眠处方、心理处方、运动处方、中医处方及药物处方这“六大处方”，给予患者个性化的健康指导。

“常常和患者沟通后，就觉得距离感消失了，有时候打起电话来就舍不得放下。听着病人从被动回答到主动向我们反馈近况，这种被信任的感觉，让我干劲十足。尤其听到他们康复的消息，我打心底里觉得高兴。”魏月梅动情地说。

从业30年的魏月梅坦言：“随访患者不是新鲜事，但是疾病管理中心成立后，更强调系统地帮助患者，从门诊到病房到出院后，一站式、全流程地解决疾病困扰，真正地帮助病人把健康管起来。”