走进清流县总医院疾病管理中心，可见一幅忙碌的景象，疾病管理师们在忙着给近期出院的患者打电话进行随访、健康指导。

“陈姐，早上好！吃饭了吗？手还会痛吗？头晕的情况有没有好点？有没有按时吃药？你的复查时间到了，药也快吃完了吧？我帮你预约了周二上午荚主任的号，请你来医院复查一下。”10月7日上午9点，疾病管理师陈丽珍拨通了患者陈姐的电话。这是陈姐从清流县总医院出院后，疾病管理师对她的第2次随访。

9月初，陈姐在家拖地时突感头晕，摔倒导致右桡骨骨折。入院后，在一系列的身体检查及治疗之后，疾病管理师为陈姐做了一项“特殊”的评估——疾病管理评估。

“疾病管理评估有6项，包括入院评估、饮食评估、运动评估、心理评估、中医评估、睡眠评估。经过疾病管理评估，我们能够发现不少问题，从而有针对性地干预。”陈丽珍手上拿着一份“评估处方”，她说，这份处方有别于临床医生开的治疗处方，但可以辅助治疗，加强对患者在饮食、运动等方面的干预。

10天后，陈姐的病情基本稳定，办理了出院手续。根据医生的建议，疾病管理中心将对陈姐进行终身随访。随着她的出院，疾病档案也从院内疾病管理转移至院后疾病管理。

“出院回到家后，医生也没有不管我，这点和以前不同了。他们（疾病管理师）经常打电话来，关心我，像在住院时候那样指导我饮食、用药、血压监测、运动，帮我纠正了很多不健康的生活方式，还督促我按时复诊，定期帮我预约挂号。有他们在，我们一定会少生病的。”陈姐发自肺腑地说。